CERTIFICATO MEDICO

Si certifica che il/la sig./ra ________________________ nato/a a __________________________ 

il __________ residente in ________________________ Prov. (_______) Via ________________

n. _______, ha le seguenti patologie:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

e pertanto:

    è affetto da grave infermità di carattere psichico o fisico

    non è affetto da grave infermità di carattere psichico o fisico

Carloforte, lì ___________________

				

		Il medico curante

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