All’ Azienda U.S.L. n. 7
di   CARBONIA
tramite il Comando di Polizia Municipale
di   CARLOFORTE

OGGETTO: Denuncia di SMARRIMENTO – DECCESSO di cane.

Il sottoscritto __________________________________________________
residente a ____________________ via ___________________ n. ______
recapito telefonico ____________, denuncia che in data ___________
HA SMARRITO/E’ DECEDUTO il proprio cane, precisando quanto segue:
•	razza ____________________________________
•	sesso __________________
•	età __________________
•	colore del manto ___________________________
•	segni particolari ___________________________________________
_____________________________________________________________
eventuale causa del decesso ______________________________________
__________________________________________________________________

(annotazione): si fa presente che l’animare
•	è stato sottoposto a microcipattura - tesserino n.___________
•	non è stato sottoposto a microcipattura

addì ________________             firma __________________________